住院护理病历内容包括：体温单、手术护理记录单、护理记录(一般患者记录单和危重患者记录单)、医嘱单中的部分内容。  

    一、书写要求及质量标准

    （一）记录要用蓝黑墨水填写，内容及时、准确、客观、真实、完整、重点突出、简单扼要。体温、脉搏、呼吸分别以蓝、红、黑铅笔绘制。

    （二）记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示；日期及时更改。

    （三）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

    （四）上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。

    （五）抢救急危患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

    （六）书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士执业证书》的注册护士。见习护士、进修护士必须在本院护士指导下完成记录并分别签字。如见习护士／注册护士。

    （七）住院病案归档前、护士长检查后要在住院病案首页质控护士栏内签全名。

    二、一般患者护理记录单书写要求及质量标准

    一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

    （一）书写要求

    1、新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断、一般情况及护理级别和处置要点。应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑墨水记录。记录频次按护理级别要求记录。

    2、手术病人要记录麻醉方式及术式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等；术后连续记录三日。

    3、产妇产前要记录孕次、胎次、产程、胎心、宫缩情况等，产后要记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露及排尿情况等。

    4、一级护理根据病情变化随时记录，每天记录一次；二级护理每周记录2一3次；三级护理和病情稳定且生活不能自理的慢性病患者可每周记录一次，病情变化随时记录。

    5、记录应客观准确反映病情变化、护理措施及健康教育的效果等。

    （二）质量标准

    1、书写格式规范，各班次记录连续，不留空格。

    2、规定时间内完成护理记录，客观准确，突出护理内容。

    3、护士长要在病人入院、转入的当日检查护理记录，一级护理记录每日检查一次。

    三、危重患者护理记录单书写要求及质量标准

    危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

    （一）书写要求

    1、一般患者记录单中的相关内容。

    2、一切治疗、抢救、护理措施及所列项目均应详细记录，并注明时间及签名。

    3、饮食、饮水量、输入的液体均记录在实际入液量栏内。

    4、呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等，应记录在出量栏内，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内。

    5、为使记录准确，要用标准刻度量杯以毫升记录，流食、水果要记录含水量，固体食物按含水量换算后记录(见一般食物含水量表)。

    6、凡连续输液，而当班未能结束时，为使入液量准确，要向下班交清实入量及继续给液量。

    7、液体出入量每24小时总结二次，第一次总结用蓝黑墨水占两格划两条横线，在线内用蓝黑墨水写12小时出入水量字样；第二次总结用蓝黑墨水占两

    格划两条横线，在线内用蓝黑墨水写24小时出入水量字样，将出入液体量记录于线内，将总出入量按种类，分别记录在病情栏内。经口入量(固体食物换算后)应记录在实入量栏内。

    （二）质量标准

    1、顶格书写、字迹清晰、工整、使用医学术语。

    2、记录及时、准确、客观、详细。

    3、能反映病情变化及处置情况。