根据卫生部《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，从病历的及时性、完整性、科学性和整洁性四个方面提出如下要求：

    一、病历的及时性方面：

（一）住院病志（大病历）、再次或多次入院记录必须在患者入院后24小时内完成。

（二）首次病程记录必须在患者入院8小时内完成。

（三）出院（死亡）小结24小时内必须完成，病历在病人出院（死亡）后3日内返回病案室。

（四）抢救记录在抢救结束后6小时内完成。注明补记字样。记录抢救时间应当具体到分钟。

（五）转科记录在转入后24小时内完成。

（六）交接班记录必须在接班后24小时内完成。

（七）病人入院后3日内确诊，不能确诊的要记载原因。

（八）主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

（九）手术病人必须有术前讨论；急诊手术讨论记录在术后6小时内补记；术后记录必须在术后24小时内完成。

（十）辅助检查结果力争当日报告。特殊检查结果不能当日出的，应在最短时间内报告，节假日按急诊对待。

（十一）阶段小结每月记一次。交接班记录和转科记录可以代替阶段性小结。

（十二）急救通道24小时开放；急重病人到院后5分钟开始处置；急诊会诊15分钟到位。

（十三）各级医师查房章当时盖好，不得后补。

（十四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（十五）门诊患者拒绝正常医疗的，须复写病历，并要求患者签字。

    二、病历的完整性方面：

（一）一般项目要填全。

（二）一般资料要记全、增加与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

（三）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）重点病史材料要收集全，增加输血史和药物过敏史。

（五）血、便、尿常规、心电图、胸透、K⁺ 、Na⁺ 、CL^-为常规必检项目及与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期。

（六）实习学生、进修医生和无职业医师证的医生书写的病历应经主任或主任指定的医师审阅，修改并签字。上级医师修改下级医师病历时，应当注明修改日期并签字。

（七）手术病人必须有术前小结和术前讨论。

（八）手术切下组织应做病理。

（九）死亡病人必须有死亡讨论。急危重患者实行报告制度。

（十）入院不足24小时出院或死亡的，书写24小时内入出院或死亡记录。

（十一）首次病程记录内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划等。

（十二）转科病人必须有转科记录。

（十三）住院一个月以上必须有阶段小结。

（十四）用药必须有患者选择用药记载。

（十五）病历未归档前丢失、辅助检查报告单遗失，由病房负责。

（十六）医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。抢救时下达口头医嘱抢救后立即补记。

（十七）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次。对病情稳定的患者至少3天记一次。对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。

（十八）对按照有关规定取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗（指：1.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2.由于患者体质特殊或病情重笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3.临床试验性检查和治疗；4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗、手术、麻醉等）。应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。没有近亲属的，由其关系人签字。当抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由院领导或总值班领导（夜间）签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签字时，由患者的法定代理人或者关系人签字。

凡是关系到患者知情权向患者交待的同类问题，应以最高职称的交待为准，

出现问题应由最高职称医师负责。

    三、病历的科学性方面：

（一）合理检查、针对性强，必要检查无遗漏，特殊检查有家属同意。

（二）诊断依据可靠，诊断为多项时，应当主次分明。鉴别诊断依据充分。

（三）治疗方案正确、恰当。以最高职称查房意见为准。

（四）手术同意书、特殊检查和特殊治疗应写清并发症及风险。

（五）治疗方法正确、用药得当。

（六）医学术语正确，绘图、标记准确。

（七）表达准确，语句通顺，标点符号正确。

（八）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和不正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（九）住院病案首页按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。

    四、病历的整洁性方面：

（一）文字工整，字迹清晰，病历清洁。

（二）改错时用双线划在错字上，严禁刮、粘、涂等。